* ידוע לי ששיחת הייעוץ אינה כוללת בדיקה גופנית ושההמלצות שינתנו לי הן על בסיס המידע שהעברתי לאיש המקצוע .  
* מאשר בזאת שאין ולא יהיו לי תלונות בגין קבלת הייעוץ מאיש המקצוע באמצעות שיחת וידאו זו.
* ידוע לי שחל איסור על רופא שטיפל בי במסגרת המערכת הציבורית לקבל אותי לפגישת ייעוץ פרטית.